試管嬰兒（5）：第三代試管嬰兒（PGT）胚胎活檢及項(xiàng)目意義

　　第三代試管嬰兒，試管試管即胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PreimplantationGenetic Testing，嬰兒嬰兒意義PGT）。第代其對(duì)遺傳病攜帶者的胎活益處已被廣泛接受，但在適應(yīng)癥、檢及診斷方法、項(xiàng)目活檢分期和治療效率方面，試管試管仍是嬰兒嬰兒意義一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。

　　圖1 第三代試管嬰兒流程植入前胚胎活體檢測(cè)技術(shù) 卵母細(xì)胞極體活檢卵母細(xì)胞極體本身對(duì)胚胎發(fā)育沒(méi)有貢獻(xiàn)，第代被認(rèn)為侵入性比胚胎細(xì)胞活檢更少，胎活主要目的檢及是確定染色體的非整倍性。極體活檢的項(xiàng)目具體方法是：在成功獲取卵細(xì)胞后進(jìn)行第一極體卵母細(xì)胞的活檢，在受精成功18～22 h后進(jìn)行第二極卵母細(xì)胞的試管試管活檢。因此在胚胎移植前有足夠的嬰兒嬰兒意義時(shí)間進(jìn)行分析，既不會(huì)影響胚胎移植，第代也不會(huì)影響胚胎的繼續(xù)發(fā)育，安全性較高。局限性在于第一極體和第二極體有時(shí)很難區(qū)分，且在技術(shù)上也很難收集；遺傳物質(zhì)上只能獲得母親的信息，對(duì)于父親來(lái)源染色體異常或單基因疾病的信息未能詳細(xì)顯示，故具有一定的片面性和局限性。 卵裂球活檢卵裂球活檢是臨床上最常用的診斷遺傳病的方法。傳統(tǒng)的胚胎活檢方法為胚胎發(fā)育至第3天卵裂期8細(xì)胞階段移走1-2個(gè)卵裂球細(xì)胞進(jìn)行活檢。有研究[1]表明，移走1-2細(xì)胞對(duì)于胚胎的后續(xù)發(fā)育無(wú)明顯影響。也有研究表明[2]2個(gè)細(xì)胞活檢的診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于單個(gè)細(xì)胞，但收集2個(gè)細(xì)胞對(duì)胚胎發(fā)育和植入的危害可能會(huì)增加。另一項(xiàng)研究表明[3]，取1個(gè)細(xì)胞和2個(gè)細(xì)胞活檢的標(biāo)本，他們的準(zhǔn)確性沒(méi)有顯著差異。局限性在于卵裂球細(xì)胞僅采用1-2個(gè)，具有較高的嵌合率，故對(duì) PGT檢測(cè)的準(zhǔn)確率可存在一定的影響。 囊胚活檢囊胚活檢是目前為止胚胎活檢最常用的方法。可以在第5天取2-10個(gè)囊胚滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞進(jìn)行活檢。較單細(xì)胞活檢優(yōu)勢(shì)在于可提供更多的活檢材料，降低了擴(kuò)增失敗、污染、等位基因脫落（ADO）的風(fēng)險(xiǎn)，提高了效率。第二點(diǎn)優(yōu)勢(shì)在于不涉及發(fā)育成胎兒部分的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)（第5天在遠(yuǎn)離內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的透明帶處給與胚胎輔助孵化，并收集溢出的滋養(yǎng)外胚層），避免對(duì)胚胎的不利影響。另外，囊胚中的非整倍性率顯著低于卵裂期胚胎，且其嵌合體發(fā)生率較低。但由于技術(shù)的局限，目前現(xiàn)有的培養(yǎng)體系囊胚形成率僅有20％～50％，故不能大量提供胚胎體。PGT-A、PGT-SR、PGT-M的檢測(cè)意義PGT-A、PGT-M、PGT-SR是特定的胚胎遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)，檢測(cè)的范圍及適用人群見(jiàn)表1。進(jìn)行三代試管嬰兒的夫妻，會(huì)優(yōu)先進(jìn)行染色體非整倍體的檢測(cè)，隨后再考慮結(jié)構(gòu)異常和單基因病的檢測(cè)。不同的檢測(cè)方法存在不同的檢測(cè)意義。表1 PGT范圍檢測(cè)范圍適用人群技術(shù)及分辨率染色體異常非整倍體高齡女性；復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者；生育過(guò)染色體異常寶寶的夫婦。PGT-A4M夫妻任一方或雙方攜帶染色體異常, 包括相互易位、羅氏易位、倒位、復(fù)雜易位、致病性微缺失或微重復(fù)等。PGT-SR1M；4M結(jié)構(gòu)異常需要阻斷相互易位、羅氏易位及倒位攜帶問(wèn)題的夫婦。PGT-SR/MaReCs單基因病單基因病具有生育單基因遺傳病子代高風(fēng)險(xiǎn)的夫婦，且致病基因突變?cè)\斷明確；具有遺傳易感性的嚴(yán)重疾病：如遺傳性乳腺癌BRCA1/BRCA2致病突變；人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型。PGT-M

　　PGT-A檢測(cè)意義移植前對(duì)于胚胎的選擇往往是通過(guò)傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)方法來(lái)判斷，但這種方法存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，形態(tài)學(xué)好的胚胎染色體不一定正常。而染色體異常又是導(dǎo)致胚胎移植失敗的重要原因，所以除了觀察形態(tài)外，還需要檢測(cè)胚胎染色體是否正常。如圖2中8個(gè)胚胎，通過(guò)肉眼觀察，1、2、4胚胎形態(tài)較好，5-8的胚胎形態(tài)較差，對(duì)這幾個(gè)胚胎進(jìn)行染色體檢測(cè)，結(jié)果為45,XN,-9q(q22.32→qter,~63M,×1（胚胎1 ）、46,XN（胚胎2）、48,XN,+8(×3),+12(×3)（胚胎3）、46,XN（胚胎4）、45,XN,15(×1）（胚胎5）、46,XN（胚胎6）、45,XN,-6(×1)（胚胎7）、46,XN（胚胎8），其中2、4、6、8為正常胚胎，由此可見(jiàn)僅通過(guò)形態(tài)學(xué)來(lái)觀察，會(huì)有染色體異常導(dǎo)致流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有可能錯(cuò)過(guò)好的胚胎。有研究[4]顯示：在形態(tài)學(xué)良好的胚胎中，僅42%的胚胎是染色體完全正常的；其中，僅30%的ICM評(píng)級(jí)為A的胚胎染色體是正常的。對(duì)于染色體非整倍性異常可以通過(guò)PGT-A 項(xiàng)目進(jìn)行解決。PGT-A應(yīng)用的技術(shù)從最初的FISH到CGH到現(xiàn)在的二代測(cè)序，逐步完成替代。二代測(cè)序技術(shù)對(duì)胚胎23對(duì)染色體進(jìn)行非整倍體篩查，可精確分析染色體及大片段的拷貝數(shù)異常。綜合考慮胚胎形態(tài)及染色體等情況對(duì)優(yōu)選胚胎進(jìn)行植入，可提高試管嬰兒的的受孕率及健康嬰兒出生率。PGT主要適用于女方年齡38歲及以上、不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)2次及以上、不明原因反復(fù)種植失敗（移植3次及以上或移植高評(píng)分卵裂期胚胎數(shù)4~6或高評(píng)分胚胎數(shù)3個(gè)及以上均失敗）、嚴(yán)重畸精子癥的人群，檢測(cè)意義在于降低多胎妊娠率、提高妊娠率、提高活產(chǎn)率、降低流產(chǎn)率。

　　圖2 8個(gè)胚胎的形態(tài) PGT-SR檢測(cè)意義PGT-SR項(xiàng)目主要針對(duì)的是夫妻一方為染色體平衡易位攜帶者(包括相互易位/羅氏易位)、 倒位攜帶者的家庭。平衡易位在人群中的發(fā)生率約為1/500；羅氏異位在人群中的發(fā)生率約為1.23/1000；在反復(fù)流產(chǎn)人群中的發(fā)生率約為5%。平衡異位攜帶者一般表型正常，但是由于產(chǎn)生非平衡配子，經(jīng)常面臨不孕不育、出生缺陷、反復(fù)性流產(chǎn)等困擾。平衡異位產(chǎn)生染色體正常配子概率為1/18，攜帶者的概率為1/18；羅氏異位正常配子為1/6，攜帶的概率為1/6，其他的配子組合染色體均為異常的情況，在反復(fù)流產(chǎn)人群中由平衡異位和羅氏異位導(dǎo)致的占到了5%左右（見(jiàn)表2）。表2 染色體結(jié)構(gòu)異常情況異常類型正常攜帶異常平衡異位1/181/1816/18羅氏易位1/61/64/6倒位1/41/42/4

　　PGT-SR相較于PGT-A來(lái)說(shuō)，可以區(qū)分正常胚胎與攜帶異常胚胎（如圖3），完全阻斷染色體結(jié)構(gòu)異常向下代傳遞的可能。主要的適用人群為夫妻一方為染色體平衡易位攜帶者(包括相互易位/羅氏易位)。

　　圖3 PGT-A與PGT-SR區(qū)分正常胚胎與攜帶異常胚胎左圖表示 PGT-A結(jié)果46XN，正常；右圖表示PGT-SR檢出為易位攜帶者。 PGT-M檢測(cè)意義中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告（2012）顯示：我國(guó)出生缺陷的發(fā)生率高達(dá)5.6%，每年均有90多萬(wàn)先天缺陷兒出生。研究表明，健康人群中，平均每人攜帶2.4個(gè)致病基因，這類致病基因會(huì)造成嚴(yán)重的疾病，目前人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)8000+種單基因遺傳病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全世界超過(guò)90%的遺傳病尚且無(wú)法治愈，以往針對(duì)遺傳病的預(yù)防主要集中在產(chǎn)前診斷環(huán)節(jié)。而PGT-M可以在胚胎植入母體前，對(duì)胚胎細(xì)胞進(jìn)行遺傳學(xué)診斷，實(shí)現(xiàn)正常胚胎與致病突變攜帶胚胎的區(qū)分，從而選擇正常胚胎移植，有效降低出生缺陷，提高試管嬰兒成功率。PGT-M適用于具有生育單基因遺傳病子代高風(fēng)險(xiǎn)、且致病基因突變?cè)\斷明確的夫婦，如有家族遺傳病史、患有或攜帶遺傳病、生育過(guò)或流產(chǎn)過(guò)遺傳病患兒的夫婦；也適用于具有遺傳易感性的嚴(yán)重疾病，如遺傳性乳腺癌BRCA1/BRCA2致病突變；還適用于人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型。PGT-M檢測(cè)意義非凡，可以有效避免家族性遺傳病的垂直傳遞。同時(shí)，從社會(huì)層面來(lái)說(shuō)，對(duì)阻斷遺傳缺陷基因延續(xù)起到了改善人口遺傳素質(zhì)的作用，對(duì)全人類都大有益處！參考文獻(xiàn)[1]ESHRE PGD CONSORTIUM STERING COMMIT- TEE.ESHRE preimplantation genetic diagnosis con- sortium：data collection Ⅲ （May 2001）［J］.Hum Re- prod，2002，17（1）：233-246.DOI：10.1093／humrep／15. 12.2673.[2] Coco, R.Reprogenetics: Preimplantational genetics diagnosis[J]. Genetics and Molecular Biology,2014,37(1): 271-284.[3] McArthur, S.J., et al.Pregnancies and live births after trophectoderm biopsy and preimplantation genetic testing of human blastocysts[J]. Fertility and Sterility,2005,84(6): 1628-1636.[4]Minasi MG, et al. Reprod Biomed Online. 2013;26:210-21.；Munné S, Wells D, Cohen J. Fertil Steril. 2010 Jul;94(2):408-30